Myopathies inflammatoires et granulome

Date du recueil (jj/mm/aa) : │ _ _ │ _ _ │ _ _ │

Médecin référent : …………………………….

Service : ………………………………………..

Contact (e-mail/téléphone) : ………………………………

Patient :	Nom ……..	Prénom …….

Sexe (M/F) :	DDN (jj/mm/aa) :

Age au diagnostic :

CRITERES D’INCLUSION

-myopathie inflammatoire quel que soit son type,

-associées à un granulome sans nécrose caséeuse (musculaire ou mis en évidence au sein d’un autre tissu).

CARACTERISTIQUES MYOPATHIE INFLAMMATOIRE (MI) :

Diagnostic retenu pour la MI (polymyosite, antiynthétase, myosite granulomateuse, indéfini..) : ………………

Date du début des signes : ……………………….

Délai entre premiers signes et diagnostic : ……………………….

Cochez la case si l’atteinte est présente :

Myalgies ☐	Déficit ☐

Atteinte proximale ☐	Atteinte distale ☐

Amyotrophie ☐

Testing musculaire sur le groupe le plus sévèrement atteint (1-5) : …………………………………………………..

CPK au diagnostic de la myopathie : …………………………………………………..

CPK max : …………………………………………………..

EMG (myogène, neurogène, normal…) : …………………………………………………..

Atteinte inflammatoire PET ☐

Atteinte inflammatoire IRM ☐

Compte rendu d’IRM ou PET (ou joindre par mail) :

Biopsie musculaire (joindre compte rendu) :

Cochez la case si présence de :

Infiltrat inflammatoire endomysial ☐

Infiltrat inflammatoire perifasciculaire ☐

Nécrose des fibres ☐

Granulome ☐

Expression HLA classe 1 diffuse ☐

Expression HLA classe 1 perifasciculaire ☐

Expression C5 B9 perifasciculaire ☐

Atrophie ☐

Vacuoles bordées ☐

Expression TDP 43 ☐

Expression p62 ☐

CARACTERISTIQUES DU GRANULOME :

Symptômes ayant conduit à la découverte du granulome : …………………………………………………………

Adénopathies ☐

Topographie des adénopathies : ……………………………………………………………………………………………………….

Date début des symptômes : ……………………………………………………………………………………………………….

Organe siège du granulome : ……………………………………………………………………………………………………….

Calcémie au diagnostic : ………………………………………………………

Enzyme de conversion au diagnostic : ………………………………………………………

Date biopsie : ………………………………………………………

Compte rendu anapath :

ATTEINTE EXTRA MUSCULAIRE

Signes généraux (amaigrissement, fièvre) ☐	Atteinte ganglionnaire ☐

Arthralgies ☐	Arthrites ☐

Atteinte des petites articulations ☐	Atteinte des grosses articulations ☐

Nombre d’articulations gonflées : ……	Nombre d’articulations douloureuses : …..

Atteinte symétrique ☐

Xérostomie ☐	Xérophtalmie ☐

Atteinte pulmonaire ☐:	Stade dyspnée (NYHA) :

Toux (0/1) :	Capacité vitale (%) :

DLCO (%) :	VEMS (%) :

Type de l’atteinte pulmonaire (UIP, PINS…) :

CR scanner thoracique :

Atteinte cardiaque ☐	Type de cardiopathie :

Troubles du rythme ou conduction ☐	Type d’arythmie :

Tropo la plus haute :	BNP le plus haut :

CR ETT :

CR IRM cardiaque :

Raynaud ☐	Ulcérations pulpaires ☐

Lésions cutanées ☐	Type de lésions cutanées ☐

Cancer ☐	Organe siège :

Date du diagnostic :

Ana path :

IMMUNOBIOLOGIE :

Cochez si un des anticorps suivants est présent :

☐ ANA	☐DNA natifs	☐ SSA	☐ SSB	☐ Sm	☐ RNP

☐ Scl 70	☐ Centromères	☐ RNA pol III	☐ Ku	☐ PM/Scl	☐ HMGCR

☐ SRP	☐ Mi2	☐ MDA5	☐ NXP2	☐ TIF1ɣ	☐ SAE

☐ Jo1	☐ Pl7	☐ Pl12	☐ EJ	☐ OJ	☐ KS

☐ FR	☐ ACPA	☐ anti mitochondrie

Titre des ANA si présents :

Fluorescence des ANA : ……………………………………..

Autre Ac……………………………………..

Taux CRP au diagnostic (mg/l) : ……………

TRAITEMENT ET EVOLUTION :

Date de la fin du suivi : ………………..	Cause de la fin du suivi : ………………

Décès ☐	Date du décès : ………………..

Nombre d’immunomodulateurs (hors corticoïdes) :

1ère ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

2e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

3e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

4e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

5e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

6e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

7e ligne

Traitement(s) et posologie : …………………………………………………………………………………….

Date de début :	Date d’arrêt :

Cause d’arrêt :	Effet indésirable ☐

Efficacité clinique sur les signes cliniques ☐

Testing sur le groupe musculaire le plus atteinte après le traitement :

CPK au début du traitement :	CPK à la fin du traitement :

MERCI POUR VOTRE AIDE !